Con il termine agorafobia si intende un insieme di paure caratterizzato principalmente dal timore che sia difficile o imbarazzante allontanarsi da luoghi o situazioni in caso di malessere.
Questo disturbo, più diffuso di quanto non si pensi nella popolazione generale, viene definito talvolta erroneamente come paura degli spazi aperti, che invece rappresenta solo una delle possibili paure situazionali.
Il termine rimanda piuttosto all’idea dell’agorà, la piazza del mercato dell’antica Grecia, luogo per antonomasia caotico ed affollato, dal quale può essere complicato divincolarsi in caso di necessità, come ad esempio nel caso in cui si avverta un improvviso disagio fisico o psicologico.
L’agorafobia non di rado subentra dopo che il soggetto ha sperimentato degli episodi ansiosi acuti oppure dei veri e propri attacchi di panico.
Questi episodi, assai sgradevoli ed inizialmente confusi dal soggetto con fatti cardiovascolari o circolatori potenzialmente pericolosi (ad es. infarto, ictus, svenimento, ecc.), favoriscono successivamente nel soggetto l’idea che tale malessere possa nuovamente ripresentarsi in situazioni analoghe, per cui diviene necessario, in determinate situazioni, assicurarsi per tempo di essere in condizione di comfort e sicurezza e di avere la possibilità di potersi mettere “in salvo” velocemente.
Per questo motivo, molti luoghi e situazioni vengono vissuti come costrittivi e potenzialmente pericolosi.
La persona inizia cioè a preoccuparsi anzitempo di potersi sentire male trovandosi ad es. in un luogo affollato (una piazza, un centro commerciale, un teatro, ecc.), oppure spostandosi da casa o utilizzando un mezzo di trasporto (come ad es. il treno, l’autobus, la metropolitana o prendendo l’autostrada, ecc.), ritenendo di non poter scendere o uscire immediatamente in caso di malessere.
La conseguenza “logica” di tali paure e di tale malessere è pertanto l’evitamento: il soggetto agorafobico inizia a restringere le proprie frequentazioni di luoghi e situazioni ed i propri spostamenti, riducendo sempre più la propria autonomia ed il proprio “spazio di comfort”.
Possiamo definire “logica” questa scelta (ma la virgolettiamo) perché risponde ad un basilare principio di adattamento delle specie animali: evitare ciò che fa male e perseguire ciò che fa bene.
L’ansia non è in sé un disturbo, ma è piuttosto un meccanismo di adattamento (come il dolore).
Ci deve avvisare, per tempo, di un potenziale pericolo, e lo fa benissimo, in un certo senso.
Tuttavia questo meccanismo così utile, sul piano dell’evoluzione della specie, può finire per venire applicato in maniera impropria: il soggetto evita uno stimolo che viene via via interpretato come sempre più pericoloso non perché lo sia oggettivamente, ma perché quando esso è presente l’ansia compare e quando non è presente l’ansia se ne va.
Il nostro organismo è programmato per apprendere queste basilari regole di sopravvivenza, che ci hanno permesso di superare milioni di anni di lotta contro le avversità della Natura. Inoltre, noi esseri umani non proviamo soltanto l’esperienza fisica delle emozioni, ma anche quella psicologica.
È come se la nostra mente ci dicesse: “se provi ansia, non ci sono dubbi, vuole dire che c’è un pericolo!”.
Dalla reazione di ansia si può passare così (piuttosto velocemente) ad un disturbo d’ansia, cioè ad un modo sistematicamente disfunzionale di impiegare questa risposta adattiva: il soggetto non distingue più i veri allarmi dai falsi allarmi.
Per un organismo vivente il vero allarme dovrebbe scattare per l’aggressione fisica, per qualcosa che mette a repentaglio la sopravvivenza o l’appartenenza al gruppo, ecc.
Nell’agorafobia, invece, il soggetto sviluppa un disagio sempre più esteso nel prendere contatto con luoghi o situazioni che prima considerava del tutto comuni (muoversi per la città, andare al ristorante, entrare in un supermercato, prendere un mezzo pubblico, ecc.) e che ora invece non se la sente più di affrontare o affronta con estrema difficoltà e di norma prendendo molte precauzioni.
La prevalenza del disturbo nei 12 mesi tra gli adulti e gli adolescenti è del 1,7%. Sono di norma più colpite le femmine (il rapporto è di 2:1), mentre non vi sono significative differenze su base etnica.
La sintomatologia agorafobica può verificarsi anche in età infantile, ma il picco di incidenza si ha tra la tarda adolescenza e la prima età adulta (in 2 casi su 3 l’esordio avviene prima dei 35 anni).
È un disturbo che compare raramente negli anziani (solo lo 0,4%). È considerata rara la remissione spontanea: soltanto nel 10% dei casi, infatti, la sintomatologia agorafobica scompare via via con il tempo, senza fare nulla in particolare. La remissione spontanea, inoltre, dipende da alcuni fattori, ed è in sostanza possibile solo a patto che il soggetto abbia una storia breve di disturbo (una manciata di settimane, per intendersi), che riesca a reagirvi immediatamente non evitando gli stimoli temuti e che la sintomatologia non si sia ancora estesa ad una molteplicità di contesti e situazioni. In altre parole, l’agorafobia, pertanto, per essere superata, necessita nel 90% dei casi di un trattamento specifico, psicologico o farmacologico.
Trattandosi di un disturbo che può implicare delle limitazioni anche importanti nelle persone (a forza di restringere il proprio spazio di sicurezza, alcune persone si trovano a loro agio nella propria casa ed in pochi altri ambienti ritenuti “familiari”), può esservi un significativo rischio di avere gravi conseguenze sulla propria vita personale, familiare e professionale, e di sviluppare altri disturbi, in particolare una depressione maggiore secondaria.
Il trattamento dell’agorafobia è consolidato ormai da molti decenni, pur avendo subito alcuni cambiamenti e migliorie a seguito del succedersi delle evidenze scientifiche.
Sono stati sviluppati da tempo percorsi terapeutici cognitivo-comportamentali che potremmo definire “protocollari”, in cui si impiegano una serie di “ingredienti” terapeutici molto precisi, ognuno dei quali ha uno scopo altrettanto preciso e può essere inteso come un vero e proprio “principio attivo” di trattamento, similmente a come lo intendiamo per un farmaco.
I protocolli CBT (ossia, cognitivo-comportamentali) per il trattamento dell’agorafobia, sono in sostanza i medesimi del trattamento del disturbo di panico, con la sola differenza che durano qualche seduta in più (secondo alcuni protocolli, almeno 8 sedute in più, equivalenti ad un tempo di circa due mesi, rispetto alle 12-16 sedute standard).
Infatti, nel 30-50% dei casi il disturbo di panico precede l’agorafobia e la maggior parte delle persone che sviluppano un disturbo di panico aveva già mostrato precedentemente mostrato segni di disturbi ansiosi, in generale, e di agorafobia in particolare.
Questi ingredienti sono principalmente quattro, corrispondenti ad altrettante fasi del trattamento.
I trattamenti cognitivo-comportamentali sono universalmente riconosciuti dalla comunità scientifica come le terapie psicologiche elettive e di comprovata efficacia (evidence-based), per questo tipo di disturbi, sono di norma brevi (per i casi “standard” siamo attorno alle 15-20 sedute) e sono considerati la prima scelta terapeutica.
Si dovrebbe ricorrere ai farmaci solo una volta che il paziente non accetti o non aderisca alla psicoterapia, poiché pur essendo nell’immediato di pari efficacia, i farmaci presentano un più alto tasso di ricadute, poiché il paziente ha un ruolo “passivo” nella terapia, rispetto a quello “attivo” che implica una psicoterapia.
I trattamenti con ansiolitici (le benzodiazepine), devono comunque essere limitati nel tempo, essendo nota la loro capacità di creare dipendenza nel lungo periodo; per questo motivo, infatti, i trattamenti farmacologici prolungati prevedono l’impiego di farmaci antidepressivi. Nel lungo periodo, la ricerca scientifica ha mostrato che il trattamento cognitivo-comportamentale da solo dà risultati altrettanto efficaci rispetto a quelli che abbinano psicoterapia e farmaci antidepressivi, con un tasso di remissione che va, a seconda degli studi, dal 75% al 94%.
In ogni caso, qualunque trattamento non basato sull’evidenza scientifica e che non affronti direttamente, specificatamente ed intensivamente il disturbo, è da ritenersi sostanzialmente controindicato, e viola un principio deontologico di base, identico a quello che riguarda un qualsiasi trattamento sanitario da parte di un medico, come chiaramente espresso da Andrews (1999): “i pazienti hanno il diritto di ricevere trattamenti di dimostrata efficacia. i professionisti sanitari che praticano terapie di efficacia non provata, anche se accettate e diffuse, lo fanno a rischio dei loro pazienti”.
Articolo scritto da Emilio Franceschina, psicologo e psicoterapeuta cognitivo-comportamentale, prof. a contratto di psicologia clinica presso la Scuola di Psicologia dell’Università di Padova, Direttore Scientifico dell’Istituto Miller di Genova e Firenze (scuola di specializzazione in psicoterapia cognitivo-comportamentale riconosciuta dal MIUR), docente e supervisore, nonché membro del consiglio direttivo dell’AIAMC.
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