Di Guido Rolle, Andrea Crocetti
La cefalea tensiva è una condizione clinica frequente nella popolazione generale [1-8], con rilevante impatto sul paziente in termini di sintomi dell’attacco (principalmente dolore) ed aspetti presenti tra un attacco e l’altro quali ansia, effetti depressivi, disagio emotivo e comportamenti tesi a evitare situazioni o condizioni che favoriscono, o si tema favoriscano, l’insorgenza o il peggioramento della cefalea.
Il funzionamento lavorativo, delle relazioni e in generale la qualità della vita ne possono risentire negativamente. Come conseguenza della sua elevata diffusione, della sofferenza del paziente, e anche dei costi economici diretti e indiretti, la cefalea rappresenta una concreta priorità nell’ambito della salute pubblica [9-15].
Secondo le indicazioni più recenti, trattandosi di un disturbo generato da più fattori, la gestione della cefalea tensiva beneficia di un approccio multidisciplinare, che preveda la terapia cognitivo-comportamentale [16-22].
In particolare trovano evidenza metodi quali training di rilassamento, strategie di gestione dello stress, biofeedback per facilitare la decontrazione muscolare. Inoltre certamente si riscontrano indicazioni per trattamenti farmacologici, come in letteratura scientifica troviamo anche citate agopuntura o terapie fisiche [16-22].
La disabilità correlata alla cefalea può solitamente essere ridotta identificando e quindi evitando i fattori scatenanti.
Abbiamo condotto una revisione sistematica dei lavori scientifici su questo tema con l’obiettivo di rispondere ai seguenti quesiti:
Abbiamo svolto la nostra ricerca attraverso i database maggiormente utilizzati in ambito medico, come Medline, EMBASE, The Cochrane Library e PsychINFO di ricerche pubblicate dal 2000 fino a Novembre 2017.
Abbiamo considerato solo revisioni sistematiche di studi controllati, randomizzati e non, in lingua inglese. Abbiamo selezionato le revisioni sistematiche sia con meta-analisi che senza meta-analisi. Le parole chiave utilizzate per questa ricerca sono state: “cognitivo”, “comportamentale”, “terapia”, “strategie”, “interventi”, “cefalea tensiva” e “cefalea cronico quotidiana”.
Le revisioni selezionate hanno riguardato gli effetti sulla cefalea tensiva di almeno uno o più dei seguenti interventi psicologici: biofeedback rivolto alla decontrazione muscolare, training di rilassamento, terapia cognitivo comportamentale, ipnosi, strategie di gestione dello stress, psicoeducazione versus placebo, lista d’attesa o nessun intervento, cure tradizionali, fisioterapia o altri trattamenti fisici, terapie alternative e complementari (es. agopuntura), e versus altri trattamenti psicologici.
Abbiamo trovato 22 revisioni sistematiche che hanno soddisfatto i criteri di inclusione della ricerca: 12 riguardanti la cefalea tensiva nello specifico, 2 riguardanti la cefalea cronica, 8 riguardanti la cefalea in generale.
Inoltre, abbiamo trovato una panoramica di revisioni sistematiche con meta-analisi che ha esplorato l’efficacia degli interventi psicologici nella cefalea [23], e delle interessanti linee guida sul trattamento della cefalea tensiva [24]. Lo stress mentale sembra essere uno dei fattori scatenanti più frequentemente riportati per la cefalea tensiva [24-26]. Un considerevole numero di strategie cognitive e comportamentali è stato utilizzato e testato per trattare la cefalea tensiva sia episodica che cronica. Considerando il numero e la qualità degli studi, il livello di raccomandazione per gli interventi dell’ambito cognitivo e comportamentale è: livello A per il biofeedback rivolto alla decontrazione muscolare; livello C per terapia cognitivo comportamentale intesa in senso generale e training di rilassamento [24-26]. Sottolineiamo che per la verità il trattamento con biofeedback può ben essere progettato all’interno di un programma di terapia cognitivo comportamentale. Queste strategie sono quelle maggiormente studiate in letteratura [24-30]. Il biofeedback rivolto alla decontrazione muscolare addestra il paziente al riconoscimento e al controllo della tensione muscolare fornendo un feedback continuo sull’attività muscolare di un determinato distretto [28-30] e insegnandogli a ridurre la contrazione. Una recente e completa meta-analisi, che ha incluso 53 studi, ha concluso che il biofeedback ha un’efficacia medio-elevata [31]. La sua efficacia è stata riscontrata potenziata e più duratura in associazione a un training di rilassamento. La terapia cognitivo comportamentale comprende anche altri aspetti, per esempio quello relativo ai pensieri per identificare quali di essi generino stress incidendo sulla cefalea. Questi vengono quindi sostituiti con la costruzione di pensieri alternativi, più funzionali. La terapia cognitivo comportamentale può essere quindi efficace, anche se sembrano utili ulteriori studi perché se ne irrobustisca l’evidenza [23-25]. Il training di rilassamento insegna al paziente a riconoscere e controllare la tensione non appena aumenta nel corso delle attività quotidiane.
L’evidenza che il training di rilassamento sia superiore a nessun trattamento, placebo o lista d’attesa non è però convincente [23-25,32]. Per l’ipnosi non esiste attualmente una forte evidenza di efficacia per la cefalea tensiva [23,24].
Da notare, alcuni autori hanno rilevato che interventi per la cefalea tensiva come quelli qui considerati sono più efficaci della terapia tradizionale (farmaci sintomatici) nel ridurre l’intensità del dolore e la disabilità correlata, ma non hanno effetto sulla frequenza degli attacchi; essi inoltre suggeriscono che l’insegnamento di queste strategie in gruppo possa incrementarne l’efficacia [33].
Altri autori suggeriscono che includere l’esercizio aerobico nei trattamenti visti efficaci possa procurare beneficio [34].
Infine, abbiamo riscontrato che l’unico trattamento non farmacologico raccomandato nelle linee guida del National Institute and Health Care Excellence (NICE) per la Cefalea Tensiva sia l’agopuntura [35].
Si evince una consistente evidenza a favore dei metodi iscrivibili all’approccio cognitivo-comportamentale per la gestione della cefalea tensiva [23-30].
Il biofeedback per la decontrazione muscolare presenta buoni dati di efficacia per la cefalea tensiva [23-31]; la terapia cognitivo comportamentale senza specifiche di tecniche precisamente programmate per questo disturbo e il training di rilassamento sembrano avere un effetto positivo nella cefalea tensiva ma, al momento, non esiste un’evidenza convincente che supporti questa linea [23-30].
Verosimilmente, possiamo quindi pensare che un programma cognitivo comportamentale per questo disturbo sia da strutturare selezionando metodiche specificatamente dedicate, con misure oggettive che allenino il paziente a gestire la contrazione muscolare (biofeedback), e a corredo la gestione dei fattori scatenanti e delle modalità automatiche, anche cognitive, per farvi fronte.
E’ raccomandato un approccio multidisciplinare alla cefalea tensiva, che includa per esempio il neurologo, il fisioterapista, lo psicologo [23-30,36]. La combinazione degli interventi comportamentali con la terapia farmacologica profilattica può creare un effetto sinergico, con la possibilità di incrementare l’efficacia di ogni trattamento considerato singolarmente. Un trattamento multidisciplinare della cefalea può ridurre la frequenza degli attacchi e il carico di malattia, tanto quanto può ridurre il rischio di cefalea da abuso di farmaci [23-30,32]. Paiono ancora meritevoli di consolidamento i dati scientifici riguardanti l’efficacia di tecniche [24,26,36]. Anche gli interventi cognitivo comportamentali via web per il dolore cronico in generale meritano ulteriori studi che confermino il loro reale beneficio nel campo della cefalea [37]. I metodi compresi nella terapia cognitivo comportamentale come quelli descritti e strategie affini hanno assunto un ruolo rilevante nel trattamento integrato dei pazienti con cefalea tensiva episodica e cronica [36,38,39], comprendendo gli psicologi quali membri dell’equipe multidisciplinare [36].
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