Ippocrate riconobbe l’importanza del sonno già nel 400 a.C. quando scrisse “sia il sonno, sia la veglia, se in eccesso, costituiscono un segnale di disagio”. Il sonno disturbato, per qualsivoglia ragione, ha conseguenze immediate e a lungo termine sulla salute fisica e psicologica delle persone.
L’insonnia rimane il disturbo del sonno più comune e coinvolge una percentuale che va dal 5 al 10% della popolazione.
Se da una parte si presenta in comorbidità con altre problematiche fisiche o psicologiche, la nuova classificazione diagnostica è stata semplificata e la presenta come una condizione da considerarsi a se stante.
Se il paziente manifesta preoccupazione per questo disturbo, è importante saper intervenire. I pazienti come i professionisti della salute, spesso, sanno poco circa le strategie efficaci per l’insonnia, il che limita l’accesso a trattamenti efficaci e porta a percepire l’insonnia come un problema di difficile gestione.
Il trattamento “first line” ora ampiamente consolidato nelle linee guida più recenti statunitensi ed europee, è la Terapia Cognitivo Comportamentale per l’Insonnia (TCCi).
Oltre venticinque anni di ricerche di elevata qualità hanno mostrato le prove di miglioramenti sostanziali nella qualità del sonno in pazienti con insonnia da sola o associata ad altre condizioni.
È un trattamento di Terapia Cognitivo Comportamentale chiaro e lineare che porta a risultati migliori e più sicuri rispetto a quelli ottenuti con i farmaci ipnotici. Quindi questo articolo tratterà la valutazione iniziale dell’insonnia, la selezione di pazienti a cui offrire il trattamento e le componenti chiave della Terapia Cognitivo Comportamentale. Infine farà un excursus sull’efficacia delle diverse forme di trattamento reperibile (online, auto-aiuto, di gruppo o individuale – faccia a faccia) nei diversi setting clinici.
Il sonno normale dipende da due circuiti neurali distinti ma sovrapposti.
Il circuito omeostatico, induce un incremento della spinta al sonno dopo ciascuna ora di veglia e il ritmo circadiano, regola la vigilanza durante il giorno e il sonno durante la notte in risposta all’intensità della luce che funge da potente cronometro esterno.
Sia il tempo totale del sonno, sia il ritmo circadiano, cambiano nel corso della vita tendendo a frammentarsi e indebolirsi col passare del tempo. I teenager e i giovani adulti hanno bisogno di dormire in media di 8-9 ore e presentano un ritardo nella fase di sonno che li porta, nella maggior parte dei casi, ad addormentarsi dopo mezzanotte.
C’è un avanzamento nella fase (ci si addormenta prima) al passaggio di ogni decade, tale per cui gli adulti si addormentano mediamente trenta minuti prima a partire dalla terza decade in avanti. Si verifica una crescente frammentazione del sonno e un aumento del tempo di addormentamento nella popolazione anziana, anche se gode di buona salute e non presenta disturbi del sonno.
Nella vita moderna, possiamo manipolare i livelli di luce fino a disturbare e confondere il nostro ritmo circadiano.
La rivoluzione industriale prima e la rivoluzione digitale, più di recente, hanno portato fenomeni ormai diffusi nella società come il prolungamento del tempo dedicato al lavoro e la restrizione del sonno.
Negli USA, almeno il 30% degli adulti dorme abitualmente meno di 6 ore per notte. Questa è, almeno in parte, una delle ragioni per cui l’insonnia e altri disturbi del sonno restano sotto-diagnosticati e non trattati.
Inoltre, c’è una tendenza ad attribuire l’insonnia a una diagnosi esistente in coloro che riportano problemi di salute fisica o psicologica, invece di considerarla un disturbo distinto e trattabile.
Detto in parole semplice, l’insonnia consiste nella difficoltà ad addormentarsi e a rimanere addormentati, che ha un impatto sul funzionamento individuale nel corso della giornata e non è causata da un altro disturbo del sonno o da fattori ambientali.
L’Insonnia rimane il disturbo del sonno più comune, con una serie di studi che indicano una percentuale compresa tra il 5 e il 10% della popolazione.
I criteri diagnostici sono stati semplificati e il disturbo è stato riconosciuto di recente come entità diagnostica a se stante nell’ ICSD3 e nel DSM5.
L’aumento dell’età è un fattore di rischio, vista la naturale tendenza a una progressiva frammentazione del sonno e a una diminuzione della produzione di melatonina.
È più comune nella popolazione femminile e si presenta spesso in comorbidità con altri problemi fisici e mentali. Circa il 40% degli insonni, presenta un disturbo d’ansia (nel caso si presenti in associazione a un altro disturbo si parla di “Insonnia in comorbidità con…”).
L’insonnia persistente rimane uno dei fattori di rischio più importante per la depressione.
Fonti di stress acuto come una discussione al lavoro o una malattia sistemica, costituiscono cause comuni di perdita di sonno. Il problema si risolve quando la fonte di stress viene rimossa. In ogni caso, per sviluppare insonnia cronica, è necessario che siano presenti fattori di mantenimento.
Uno dei modelli dell’Insonnia cronica ampiamente accettati è basato sulle 3 “P” di Spielman che prende in considerazione i fattori Predisponenti (alcuni tratti di personalità), quelli Precipitanti (le fonti acute di stress) e i comportamenti disfunzionali che mantengono o peggiorano il sonno influendo negativamente sul ritmo circadiano e omeostatico (fattori Perpetuanti).
Il fenotipo ipervigile è tipico di una “mente in corsa” che ha difficoltà a spegnersi. Queste persone riportano spesso difficoltà legate al sonno.
Espie e collaboratori hanno sottolineato come la crescente attenzione al sonno e gli sforzi per controllarlo, paradossalmente aumentino piuttosto che diminuire lo stato di vigilanza in camera da letto. L’iperarousal delle persone insonni viene registrato nei tracciati EEG notturni sotto forma di micro-attivazioni che corrispondono a una maggiore frequenza cardiaca e pressione arteriosa rispetto ai dormitori normali.
L’aumento della preoccupazione e della ruminazione rispetto al sonno, spesso, mantengono il problema. Si tratta dunque di una combinazione di fattori che porta a uno stato di “vigilanza smodata“.
In molti casi la diagnosi può essere svolta tramite una raccolta di dati sulla storia del problema (i dati da raccogliere sono suggeriti nella Tabella 2) parallelamente alla compilazione di un diario del sonno per almeno una settimana.
Per molti professionisti è di enorme utilità ottenere dal paziente una descrizione della propria giornata tipica: i pazienti raccontano spesso di sentirsi affaticati mentre sono svegli e di avere un sono frammentato con lunghi periodi svegli durante la notte.
È un’esperienza diversa da coloro che, per esempio, soffrono di apnea del sonno, i quali possono risvegliarsi più volte nel corso della notte ma per periodi più brevi, e non riescono a rimanere svegli tutto il tempo durante la giornata.
Tabella 2
| Domande | Risposte |
| Tende a russare pesantemente? Qualcuno ha potuto notare pause prolungate nella respirazione (apnee)? | Nell’apnea ostruttiva si tende a russare intensamente tanto che il rumore può essere avvertito da altre stanze, talvolta dai vicini. Le pause sono tipicamente di 20-30 secondi piuttosto che brevi <5–10 secondi, con uno sbuffo o un risveglio al termine dell’apnea. |
| Ha un formicolio spiacevole o un disagio alle gambe che le rende necessario calciare o muoversi? Peggiora la sera? Migliora con il movimento? (Irrequietezza corporea piuttosto che una “mente in corsa”) | È importante fare domande specifiche sulla sindrome delle gambe senza riposo; le persone trovano difficile descrivere la disestesia “striscianti, pruriginosi, vermi sotto la pelle”. È possibile verificare con i partner la presenza di calci furiosi durante la notte (ogni 20-30 secondi tipicamente), dei quali il paziente non si accorge. |
| Quali farmaci assume e quando? Includere il dosaggio e l’assunzione di caffeina / alcool e nicotina. Prendere in considerazione farmaci da banco che potrebbero influenzare il sonno | Quindi antidolorifici a rapida azione, oppiacei sedativi, farmaci adrenergici che esacerbano l’insonnia come inalatori o alcuni spray nasali; contare le tazze di caffè o tè considerando la distribuzione nella giornata |
| “Mi descriva la sua giornata tipica”—descrizione del pattern sonno/veglia nel corso della giornata | Particolarmente utile per coloro che dormono poche ore o che hanno un disturbo nel ritmo circadiano o insonnia |
| Sonnellino durante il giorno—se presente, quando e quanto a lungo | Utile per distinguere l’affaticamento dall’ipersonnia; poche persone si addormentano durante una conversazione o con il cibo in bocca |
| Ha avuto spesso incubi, agito sogni o camminato nel sonno? Se si, a che ora della note di solito avviene? | Tipicamente il primo ciclo di sonno REM inizia 90 minuti dopo l’addormentamento quindi le parasonnie sono più tipiche nella seconda fase della notte. L e parasonnie NREM possono verificarsi nella prima ora di sonno. |
Uno degli elementi essenziali per la diagnosi e la terapia è il diario del sonno, attraverso cui è possibile rilevare un pattern tipico per il quale il tempo passato a letto è solitamente maggiore di quello in cui si è dormito effettivamente.
Uno degli strumenti diagnostici disponibili a tutti ed economico, è il diario del sonno, che il paziente può compilare per almeno una settimana, ancora meglio due. Può costituire anche l’unico strumento diagnostico necessario per fare diagnosi di insonnia; è utile inoltre per distinguere l’insonnia dal disturbo del ritmo circadiano o dalla sindrome della fase di sonno ritardata. È possibile reperire diverse forme del diario online o in forma cartacea, accertandosi che i dati raccolti comprendano: orario di spegnimento delle luci; tempo passato nel letto e una stima del tempo passato a dormire; eventuali sonnellini giornalieri e ulteriori dati sullo stile di vita come l’assunzione di caffeina, alcol, i pasti e l’esercizio fisico. Non c’è pieno accordo sul tempo necessario per emettere una diagnosi, ma secondo la versione più recente dell’ICSD3 è possibile che non sia sufficiente una settimana di compilazione per individuare alcuni disturbi del ritmo circadiano. Per la maggior parte delle persone, il fine settimana è diverso rispetto ai giorni feriali, anche per coloro che non hanno un impiego o lavorano su turni.
Alcuni diari propongono ai pazienti di dare un voto al livello di soddisfazione per il sonno, anche se si tratta di un dato non essenziale visto che generalmente chi richiede un intervento e compila un diario non può essere così soddisfatto della qualità del sonno.
Una delle istruzioni chiave è che il diario venga compilato una volta al giorno e non nel corso della notte. Un numero sempre più alto di pazienti raccoglie i dati attraverso dispositivi come fitbit, smartwatch o smartphone. Tuttavia questi device tendono a sovrastimare i movimenti collegandoli più probabilmente con la veglia. Quindi non dovrebbero essere usati come sostituti dei diari. Possono infatti andare ad aumentare la percezione del problema. Se i pazienti si svegliano riposati e non hanno percepito problemi particolari nell’addormentamento, dovrebbero evitare di fare affidamento ai dati basati sui movimenti nella notte.
Il paziente dovrebbe essere istruito a compilare il diario una volta al giorno, tipicamente al mattino, indicando al meglio una stima di quanto avvenuto nel corso della notte. Dovrebbero essere annotati: il momento in cui le luci sono state spente e/o accese come anche i risvegli notturni. È importante segnalare eventuali sonnellini nella giornata e la loro durata, attività giornaliere come pasti, esercizio fisico, assunzione di bevande alla caffeina o a base di alcol. Il diario dovrebbe essere compilato idealmente per due settimane. L’efficienza del sonno (tempo totale di sonno/tempo passato a letto) può essere calcolata in riferimento ai 7 o 14 giorni di monitoraggio. L’efficienza del sonno tipica nei “normali dormitori” è > 85% mentre in coloro che soffrono di insonnia grave è < 50%. Nella maggior parte dei casi non verranno descritti sonnellini diurni e spesso sarà possibile riscontrare un andamento fatto di alti e bassi in cui sono presenti occasionalmente notti di sonno normale. La presenza di riposi diurni dovrebbe risultare assente o poco frequente.
La scala Epworth (Epworth Sleepiness Scale – ESS) viene utilizzata in molte cliniche del sonno per valutare la sonnolenza quotidiana. Il tipico paziente con insonnia dovrebbe avere un punteggio basso compreso tra 0-2. Tra i vantaggi c’è la semplicità e velocità nella compilazione nonostante una bassa correlazione con strumenti di misura più oggettivi in laboratorio. L’aspettativa è un punteggio basso, mentre i pazienti con uno scoring >10 dovrebbero sottoporsi a uno screening per valutare la presenza di cause secondarie dell’insonnia.
L’Insomnia Severity Index (ISI) è spesso utilizzata nelle cliniche e nella ricerca ed è validata per valutare sia la gravità che i miglioramenti dopo la terapia. I punteggi variano da 0-24 (>14 per insonnia grave o moderata). È veloce e facile da compilare ma non fa una distinzione fra cause primarie e secondarie dell’insonnia.
Le più recenti linee guida dell’European Sleep Research Society e dell’American Academy of Sleep Medicine, hanno effettuato revisioni sistematiche delle meta-analisi più rilevanti e hanno concluso che la TCCi dovrebbe essere la terapia di prima linea offerta ai pazienti.
La TCCi consiste in un insieme specifico di tecniche cognitivo comportamentali, che rafforzano la connessione letto-sonno, riallineano i meccanismi omeostatici e il ritmo circadiano e diminuiscono l’ansia e la ruminazione sul sonno.
In genere la terapia comprende una combinazione di: psicoeducazione sul sonno e sull’igiene del sonno, terapia di restrizione del sonno, terapia del controllo dello stimolo, terapia cognitiva per ridurre la ruminazione sul sonno e allenamento al rilassamento. Generalmente sono necessarie 6 sedute a cadenza settimanale e la maggior parte dei manuali pubblicati indica la necessità di 4-8 ore di terapia parallelamente alla compilazione di diari del sonno settimanali. I diari vengono consultati e conservati durante la terapia, aiutando paziente e terapeuta a monitorare il miglioramento e a personalizzare l’intervento comportamentale da destinarsi ai periodi passati nel letto e in stato di veglia.
Le tecniche vengono descritte brevemente sotto.
La psicoeducazione include l’”igiene del sonno”. Viene data una spiegazione del ruolo che la caffeina, l’alcool, la nicotina e in generale il nostro stile di vita hanno nella frammentazione del sonno. Viene approfondito il ruolo della luce e dell’esercizio fisico nel mantenere la vigilanza diurna e il ruolo dell’oscurità e del silenzio nella stanza da letto. Viene discussa l’inutile abitudine di guardare spesso l’orologio mentre si è a letto e viene data una descrizione del normale ciclo sonno / veglia e dei cambiamenti legati all’età. Molti pazienti rimangono sinceramente sorpresi nel sapere che nessuno “dorme per tutta la notte” e che il risveglio è assolutamente normale. Per molti professionisti, la spiegazione sul ruolo della luce e sull’effetto dell’esercizio fisico nel migliorare la vigilanza diurna come la qualità del sonno, è spesso fondamentale. Ricerche recenti hanno evidenziato gli impatti positivi dell’esercizio fisico sul sonno. Prescrivere circa 30 minuti di esercizio fisico (da moderata ad alta intensità), è un rimedio semplice ed efficace che merita ulteriori ricerche al fine di includerla ufficialmente nel protocollo TCCi.
Il training è basato prevalentemente sull’insegnamento delle tecniche di rilassamento muscolare progressivo e di semplici tecniche di immaginazione per rallentare la “mente in corsa”. I pazienti si esercitano durante il giorno e quindi usano le tecniche quando diventa difficile addormentarsi o quando si svegliano nel corso della notte.
Queste tecniche sono senza dubbio complesse, ma considerate altamente efficaci anche come terapia a se stante. Utilizzando il diario del sonno – i pazienti limitano il tempo da passare a letto, per aumentare l’efficienza del sonno; quindi se la persona registra un tempo medio di sonno di 4,75 ore, allora le ore da dedicare al sonno diventano 5. Le regole, semplici ma precise, includono:
Comprende strategie psicologiche che servono a diminuire le ruminazioni presenti prima di andare a letto, a modificare lo stile di pensiero catastrofico come anche le credenze legate al sonno e i comportamenti di controllo sullo stesso.
Studi Randomizzati Controllati hanno fornito evidenze sui benefici ottenuti dai pazienti con insonnia, da sola o in comorbidità, trattati in terapia individuale o piccolo gruppi. La maggior parte degli studi ha concluso che 4-8 sedute e in media 6 ore di terapia risultano essere efficaci. Le metanalisi di questi studi hanno confermato la grande portata dell’effetto sia per quanto riguarda il completamento del percorso terapeutico sia per i risultati a lungo termine registrati al follow up.
Di maggior rilievo per la medicina generale è la consapevolezza di come sia possibile trattare efficacemente l’insonnia, da sola o in comorbdità, con la TCCi. Una recente metanalisi ha mostrato l’efficacia a lungo termine del trattamento dell’insonnia in comorbidità a condizioni quali depressione o dolore cronico.
In pratica, il 70–80% dei pazienti inclusi nel RCT segnalano un significativo miglioramento dell’efficienza del sonno e una riduzione della gravità dell’insonnia al completamento della terapia. Studi di follow-up suggeriscono che il 40-60% delle persone mantiene questi benefici nel follow-up a lungo termine.
Sono ancora poche le evidenze relative a forme più brevi di terapia che consistono, per esempio, in due sessioni individuali e due sedute telefoniche o una singola seduta e la consegna di materiale per l’auto-aiuto. Esistono attualmente numerosissimi manuali di self-help reperibili.
Diverse versioni computerizzate di TCCi sono state sviluppate negli Stati Uniti e nel Regno Unito come SHUTi, Sleepio e Sleepstation. Le più recenti meta-analisi sulle TCCi computerizzata, mostrano benefici simili al TCCi faccia a faccia. In una meta-analisi pubblicata nel 2012 le dimensioni dell’effetto risultavano essere inferiori. È possibile che si tratti del riflesso di un utilizzo sempre più sofisticato della tecnologia internet con la possibilità di creare sistemi più personalizzati e interattivi.
Dal punto di vista economico, la TCCi computerizzata risulta essere più conveniente e accessibile per i pazienti. Questa proposta di servizio sta diventando sempre più comune nell’ambito dei sistemi di assistenza sanitaria ed è probabile che si diffonda ulteriormente nei prossimi anni. La grande sfida sarà quella di poter garantire uno screening sicuro per altri disturbi del sonno, come anche la possibilità di veicolare i pazienti alla scelta di terapie ad alta intensità qualora ne avessero bisogno. La TCCi può risultare particolarmente appropriata al format computerizzato dato che la misurazione dell’efficienza del sonno attraverso i diari può essere facilmente digitalizzata.
A oggi, viene considerata approvata una somministrazione a breve termine di farmaci ipnotici, ma nella pratica, vengono spesso utilizzati a lungo termine o prescritti in più occasioni dato che per molte persone l’insonnia è un problema cronico. Nella realtà, la prescrizione di ipnotici rimane molto comune nel Regno Unito e non solo, in quanto c’è ancora scarsa conoscenza sulla possibilità di utilizzare la TCCi e inoltre, la maggior parte dei pazienti si presenta in condizioni critiche o di forte disagio.
Nonostante un iniziale calo degli alti tassi di prescrizione a lungo termine negli anni ’80 e ’90, i pattern di sono rimasti relativamente stabili negli ultimi 10 anni, sulla base dei dati del governo del Regno Unito. Le indagini sugli effetti delle benzodiazepine e dei farmaci Z, mostrano effetti molto modesti sul sonno e un alto tasso di effetti collaterali, in particolare negli anziani. Tuttavia esistono alcune evidenze del fatto che una combinazione di ipnotico e TCCi abbia un beneficio maggiore rispetto alla sola TCCi (42,43) ma, è stato rilevato negli stessi studi che durante la fase di mantenimento, l’interruzione del farmaco, ha consentito risultati migliori nel 68% dei pazienti con remissione completa a 6 mesi. Sebbene molti medici ritengano che l’uso intermittente dell’ipnotico abbia un minor numero di effetti collaterali e un beneficio a lungo termine, al momento non esistono dati RCT a supporto di questa visione.
Gli antidepressivi sedativi hanno evidenze molto deboli e un effetto di tolleranza rapido, come anche gli antistaminici che non sono raccomandati in alcuna delle linee guida per l’insonnia cronica.
Enrico ROLLA, psicoterapeuta e direttore Istituto Watson. Autore del libro “Insonnia-Il metodo semplice per (ri)addormentarsi in 7 minuti“.
Sonya SABBATINO, Psicoterapeuta presso Istituto Watson
Istituto Watson Torino: Corso Vinzaglio, 12/bis 10121 Torino IT
Tel 011/5611102 info@iwatson.com
FONTE E ARTICOLO INTEGRALE:
Anderson KN. Insomnia and cognitive behavioural therapy—how to assess your patient and why it should be a standard part of care. J Thorac Dis. 2018 Jan;10 (Suppl 1):S94-S102
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5803038/
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