Trattamento evidence based per Complex Post Traumatic Stress Disorder

STAIR Skill Training in Affective and Interpersonal Regulation and NARRATIVE THERAPY

Riassunto

I dati del National Center for Ptsd, centro di ricerca creato dal Department of Veterans Affair del Governo americano per studiare il Disturbo Post Traumatico da Stress indicano che il 60% degli uomini e il 50% delle donne soffre almeno una volta nella vita di un trauma in grado di spezzare il normale corso dell’esistenza.

Il Governo degli Stati Uniti ha da molti anni dedicato risorse e ricerche per il trattamento di questo Disturbo. Sono stati messi a punto metodi terapeutici di provata efficacia scientifica e i centri di diagnosi e cura sono distribuiti su tutto il territorio nazionale.

Il protocollo STAIR – TRAINING DI ABILITA’ PER LA REGOLAZIONE AFFETTIVA E INTERPERSONALE è utilizzato a livello internazionale non solo per i traumi di guerra, ma anche per tutte le persone la cui vita è stata in qualche modo spezzata da eventi negativi.

Il Ptsd Center riceve costantemente richieste di professionisti formati a utilizzare questo metodo per intervenire a supporto dei colleghi in loco a seguito di numerosi eventi traumatici.

Le percentuali di guarigione sono davvero incoraggianti e si assestano sul 70 – 80% di remissione del disturbo. Le persone possono tornare a condurre un’esistenza normale anche a seguito di tragedie che hanno messo a dura prova le loro risorse emotive e mentali.

L’obiettivo dell’articolo è presentare le fasi e le strategie operative del Training sulle abilità di regolazione affettiva e interpersonale per fornire ai colleghi lettori un ulteriore strumento efficace per aiutare i pazienti affetti da disturbo post traumatico e disturbo post traumatico complesso.

Parole chiave

Disturbo Post Traumatico da Stress, evidence based treatment, STAIR – TRAINING DI ABILITA’ PER LA REGOLAZIONE AFFETTIVA E INTERPERSONALE, terapie cognitivo comportamentali

Abstract

The National Center for Ptsd created by the Department of Veterans Affair, linked to the American Government since many years studies Post Traumatic Stress Disorder. Data research state that 60 % of men and 50% of women meet almost once in their life a traumatic event severe enough to interrupt every day life activities.

USA Government spent many years and fund in studying and drafting evidence based treatment. Diagnosis and care centers are available all over the country. STAIR is Skill Training in Affective and Interpersonal Regulation and it is used all over the world not only for war trauma, but for all the people having the life “broken” by a number of dramatic situations.

Ptsd Center every day receives applications for expert trained in Skill Training in Affective and Interpersonal Regulation method to provide support to colleagues working with various trauma.

Recovery percentage is very encouraging: 70 % of patients who has completed the treatment no more meet the criteria for Post Traumatic Stress Disorder even after years. They can live a normal life even after tragedies which challenged their mental and emotional resources.

The aim of this paper is present Skill Training in Affective and Interpersonal Regulation phases and operative strategies to provide the reader colleagues with another efficient therapy instrument to help people with Post Traumatic Stress Disorder and complex Ptsd.

Parole chiave

Post Traumatic Stress Disorder, Evidence Based Treatment, STAIR Skill Training in Affective and Interpersonal Regulation, CBT Therapies

Eventi come guerre, lutti, catastrofi naturali, aggressioni, violenze, rapimenti, incidenti possono avere un impatto devastante sugli individui che ne sono coinvolti e avere conseguenze gravissime sulla loro esistenza.

Il DSM 5 così descrive il Disturbo Post Traumatico da Stress riservandogli una categoria esclusiva rispetto all’inclusione nell’elenco dei disturbi d’ansia del DSM-IV TR

• Ricorrenti, involontari e intrusivi ricordi spiacevoli dell’evento traumatico
• Ricorrenti sogni spiacevoli in cui il contenuto e/o le emozioni del sogno sono collegati all’evento traumatico.
• Reazioni dissociative, (flashback), in cui il soggetto sente o agisce come se l’evento traumatico si stesse ripetendo.
• Intensa e prolungata sofferenza psicologica all’esposizione a fattori scatenanti interni o esterni che simboleggiano o assomigliano a qualche aspetto dell’evento traumatico.
• Marcate reazioni fisiologiche a fattori scatenanti interni o esterni che simboleggiano o assomigliano a qualche aspetto dell’evento traumatico.
• Evitamento persistente degli stimoli associati all’evento traumatico, iniziato dopo l’evento stesso.
• Alterazioni negative di pensieri ed emozioni associati all’evento, iniziate o peggiorate dopo l’evento.
• Marcate alterazioni dell’arousal e della reattività associati all’evento traumatico iniziate o peggiorate dopo l’evento.

La patologia ha avuto l’attenzione dei clinici fin dalla prima guerra mondiale evidenziando come queste reazioni di solito normali e transitorie in alcune persone vittime di eventi drammatici, si protraggano per mesi o anni in altri individui.

Nei casi più gravi si arriva al suicidio o alla violenza sul prossimo.

I dati del National Center for Ptsd, centro di ricerca creato dal Department of Veterans Affair del Governo americano per studiare il Disturbo Post Traumatico da Stress indicano che il 60% degli uomini e il 50% delle donne soffre almeno una volta nella vita di un trauma in grado di spezzare il normale corso dell’esistenza.

Il Governo degli Stati Uniti ha da molti anni dedicato risorse e ricerche per il trattamento di questo Disturbo. Sono stati messi a punto metodi terapeutici di provata efficacia scientifica e i centri di diagnosi e cura sono distribuiti su tutto il territorio americano.( https://www.nyharbor.va.gov/ )

Il protocollo STAIR – Training sulle abilità di regolazione affettiva e interpersonale è utilizzato a livello internazionale non solo per i traumi di guerra, ma anche per tutte le persone la cui vita è stata in qualche modo spezzata da eventi negativi.

Le percentuali di guarigione sono davvero incoraggianti e si assestano sul 70 % di remissione del disturbo. Le persone possono tornare a condurre un’esistenza normale anche a seguito di tragedie che hanno messo a dura prova le loro risorse emotive e mentali.

Il Training sulle abilità di regolazione affettiva e interpersonale è un trattamento cognitivo comportamentale evidence based ideato e sistematizzato dalla dottoressa Marylene Cloitre, Direttrice Associata Ricerche del National Center for PTSD Dissemination and Training Division di Palo Alto VA Health Care Services. La dottoressa è anche Research Professor of Psychiatry and Child and Adolescent Psychiatry at the New York University Langone Medical Center in New York City.

Le sue ricerche e il suo lavoro clinico sono stati dedicati negli ultimi 20 anni al Disturbo Post traumatico da Stress e agli effetti a lungo termine dei traumi sul funzionamento sociale ed emotivo.
L’importanza dei suoi studi le ha valso l’assegnazione di fondi governativi impiegati negli ultimi 15 anni per l’assessment e il trattamento di adolescenti e adulti che hanno sperimentato abusi in età infantile e gravi lutti di vario genere. I risultati hanno dato vita ad una produzione scientifica di oltre 120 testi, capitoli e articoli sul tema.

Il metodo STAIR, Training sulle abilità di regolazione affettiva e interpersonale, si è dimostrato il trattamento d’elezione per persone affette da disturbo post traumatico, comprese le forme croniche e complesse e in comorbidità con altre problematiche. L’obiettivo del training consiste nel trasferire ai soggetti abilità di gestione delle emozioni e dei rapporti interpersonali.

Le ricerche internazionali dimostrano che le terapie evidence-based per il Disturbo post traumatico sono quelle “trauma focused” e sono in assoluto le più supportate da Randomised Control Trials.

Le psicoterapie centrate sul trauma utilizzano abitualmente:

• tecniche di esposizione che comportano la rivisitazione ripetuta delle memorie traumatiche e delle situazioni legate all’evento traumatico
• tecniche cognitive che si focalizzano sull’identificazione e la modificazione delle credenze legate al trauma e dei significati che si attribuiscono all’evento
• tecniche di riduzione di ansia e stress per alleviare i sintomi del disturbo post traumatico e supportare i pazienti e le pazienti nell’acquisizione di maggiore capacità di controllo ed efficacia sulla reattività fisiologica.

La maggior parte dei Randomised Control Trials hanno sistematizzato le tecniche per assicurare fedeltà ai protocolli scientificamente verificati per facilitare l’aderenza da parte dei ricercatori.

Gli approcci che sono stati studiati in modo più esaustivo possono essere generalmente raggruppati in 4 categorie principali:

Categoria 1

• Exposure-based therapies (ET) comprendono tecniche di esposizione in-vivo, in immaginazione e  narrativa (orale o scritta), ma includono anche generalmente elementi di ristrutturazione cognitiva (e.g. valutazione delle credenze relative alla percezione di pericolo, ecc)  così come tecniche di rilassamento e automonitoraggio dell’ansia.
• Esempi di terapie focalizzate sull’esposizione sono: Prolonged Exposure Therapy, Brief Eclectic Psychotherapy, Narrative Therapy, terapie di esposizione scritta e molte terapie cognitive che prevedono anche esposizioni in vivo e in immaginazione.

Categoria 2

• Cognitive-based therapies (CT) comprendono la ristrutturazione cognitiva (mettere alla prova pensieri automatici o acquisiti a seguito dell’evento traumatico come credenze relative alla sicurezza e alla fiducia) ma includono anche tecniche di rilassamento e di discussione/narrazione del trauma sia a voce, sia per iscritto.  Esempi sono: Cognitive Processing Therapy e vari protocolli di terapie cognitive testate attraverso Randomised Control Trials.

Categoria 3

• Stress Inoculation Training (SIT) il trattamento specifico per la gestione dell’ansia in assoluto più studiato nella letteratura sul Disturbo post traumatico, attribuisce molta importanza al training sulla respirazione e al rilassamento muscolare, ma comprende anche elementi cognitivi (dialogo interno, consapevolizzazione di schemi disfunzionali, ecc.) e tecniche di esposizione (in-vivo o narrativa dell’evento traumatico).

Categoria 4

• Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR) assomiglia molto ad altre modalità cognitivo comportamentali in quanto utilizza elementi di esposizione (e.g. parlare dell’evento traumatico e/o rievocare ricordi traumatici senza verbalizzarli) in combinazione con component cognitive (e.g., identificare pensieri negative, identificare un pensiero alternativo e valutare la validità di un pensiero) e tecniche di rilassamento e automonitoraggio (e.g., respirazione, “body scan”).
• I movimenti alternati degli occhi sono l’elemento caratterizzante della tecnica EMDR; occorre però sottolineare che effetti identici si sono riscontrati anche senza movimenti oculari o con altre forme di distrazione e stimolazioni cinestesica.
• Sebbene i meccanismi di efficacia dell’EMDR debbano ancora essere determinati con precisione, si ritiene che possano essere simili ad altre tecniche di esposizione usate dalle terapie focalizzate sul trauma e dalle terapie cognitive.

I protocolli della terapia di esposizione hanno ottenuto il massimo livello “evidence based” per il trattamento del disturbo post traumatico e tipicamente comprendono elementi di psicoeducazione, esposizione in immaginazione o narrativa, esposizione in vivo e ristrutturazione dei pensieri e delle emozioni.

Il protocollo più comunemente utilizzato è quello dell’Esposizione Prolungata (EP), sebbene vengano utilizzati anche altri  protocolli di esposizione.

Il disturbo post traumatico da stress è particolarmente grave e cronicizzato nel tempo quando lo stressor è interpersonale e intenzionale (questo tipo è conosciuto come Complex PTSD):

• • Torture
  • Violenza domestica
  • Combattimenti militari
  • Traumi fisici, psichici o sessuali in età infantile

La “STAIR Narrative Therapy per Complex PTSD” è il metodo risultato più efficace sulla base dei più recenti studi svolti dal National Ptsd Center del Governo degli Stati Uniti

L’intervento è sia cognitivo, sia comportamentale, basato sulla tecnica di esposizione e il protocollo si svolge in due fasi:

• • I. Training sulle abilità di regolazione affettiva e interpersonale (STAIR) svolto in 8 sedute settimanali
  • II. Terapia narrativa (una forma modificata di esposizione prolungata) svolta in 8 sedute settimanali

La STAIR Narrative Therapy (SNT) è stata sviluppata per risolvere tre classi di sintomi principali sulla base dei bisogni riportati dai pazienti: sintomi tipici del disturbo post traumatico, difficoltà di regolazione emotiva, e problemi interpersonali. Vedi tabella 1.

TAB. 1 Bisogni percepiti riportati da pazienti femmine che hanno richiesto un trattamento per trauma in età infantile (n= 98) – Levitt & Cloitre, 2005 Cognitive & Behavioral Practice

Vediamo ora in generale i contenuti delle sedute divise nelle due fasi.

FASE I. Training sulle abilità di regolazione affettiva e interpersonale (STAIR)
8 sedute settimanali individuali

RECUPARARE LA SPERANZA

• Seduta 1: Introduzione al trattamento

• Revisione della storia dell’evento traumatico e dei problemi correlati (comprensione)
• Obiettivi del trattamento (pianificazione e accordo)
• Respirazione diaframmatica (un piccolo strumento da portare a casa)
• Motivazione all’appuntamento successivo

RECUPERARE I SENTIMENTI

• Seduta 2:  Consapevolezza emotiva

• Gestione delle emozioni nell’ambito familiare
• Identificare i problemi attraverso l’identificazione e la sperimentazione di quanto vissuto nell’eperienza traumatica infantile
• Introduzione e utilizzo della scheda di automonitoraggio dei sentimenti

Il clima che il/la terapeuta deve creare è di normalizzazione e accettazione delle emozioni vissute dalla persona. Questo è fondamentale per favorire un recupero di nessi logici e psicologici rispetto al presente e al passato. “Come sono diventato quello che sono ?”.

È il momento per la psicoeducazione emotiva. Spiegare come lo stress “passi”  attraverso 3 canali, quello cognitivo, quello comportamentale e quello fisiologico. Cosa succede al mio corpo quando penso determinate cose, cosa penso quando il mio corpo manda segnali sgradevoli? Attraverso la scheda di automonitoraggio, la persona comincia il lavoro di consapevolezza dei sentimenti.

• Seduta 3: Regolazione emotiva

Vediamo alcune definizioni di questa importante fase del trattamento:

• un processo attraverso il quale l’individuo monitorizza, modifica ed esprime emozioni per raggiungere un obiettivo (Thomas, 1994).
• la capacità di gestire l’attivazione interna nell’ambito di un range emotivo ottimale per la prestazione desiderata (Cicchetti et al., 1991)
• l’abilità di inibire o controllare le emozioni così come di attivare comportamenti guidati dai sentimenti per un preciso proposito (Valiente & Eisenberg, 2006).

Lo scopo è di creare per la persona una zona di comfort emotivo, che permetta di vivere nel momento presente e di essere “agganciato” all’ambiente in modo armonico. Contemporaneamente in questa fase si vuole favorire il ridimensionamento delle emozioni negative e la sperimentazione e il potenziamento di quelle positive. La regolazione emotiva viene presentata come un processo di problem solving in cui una reazione emotiva può essere scomposta in parti più gestibili a livello cognitivo, comportamentale e fisiologico (modifica del dialogo interno, respirazione, rilassamento muscolare, modifica delle espressioni facciali, ecc.)

• Seduta 4:  Vivere emotivamente coinvolti

In questa fase la persona viene invitata a focalizzarsi su emozioni positive e praticare attività che favoriscano la sperimentazione di tali sentimenti allo scopo anche di imparare a tollerare lo stress e “ricaricarsi” nei momenti difficili. Le emozioni positive sono una parte fondamentale delle nostra vita, permettono di aprirci agli altri e al mondo, di farci conoscere, di bilanciare le emozioni negative e di avere una ragione per vivere.

RECUPARARE LE RELAZIONI

• Seduta 5:  Comprendere i pattern relazionali (Schemi interpersonali)

“Attraverso la relazione con le figure di riferimento sviluppiamo un modello di funzionamento su noi stessi e sui nostri genitori che ci fornisce uno modello attraverso il quale trattiamo noi stessi e gli altri. Questo modello determina quali informazioni sono considerate attendibili, quali ricordi vengono evocati, quali comportamenti sono da mettere in atto. Questa è la base che costituisce il senso di noi stessi e degli altri.” (Bloom and Reichert, 1998).

Ecco uno dei punti fondamentali per collegare passato e presente: gli schemi sono sagome,  canovacci caricati emotivamente da esperienze precoci che guidano le nostre attuali percezioni, giudizi e azioni. Le emozioni collegate a questi schemi possono non essere funzionali per la messa in atto di azioni efficaci nel presente. Uno schema interpersonale deriva da eventi dirompenti a livello affettivo e interpersonale associati all’abuso in età infantile.

Per favorire l’identificazione degli schemi si utilizza una tabella in cui il / la paziente andrà ad inserire evento vissuto, sentimenti e credenze su se stesso/a, cosa crede che l’altra persona coinvolta penserà del / della paziente, cosa ha fatto il / la paziente.

• Seduta 6:  Modificare  i pattern relazionali (Schemi alternativi)

Dalla consapevolezza di come nell’esistenza della persona si sono strutturati gli schemi disfunzionali che causano tanti problemi e tanto dolore, si passa al lavoro sulla produzione di schemi alternativi, maggiormente legati alla situazione presente e agli obiettivi che si intende raggiungere. Una volta identificati e definiti schemi alternativi è importante il passaggio all’azione. Il trasferimento di questi nuovi pattern nella vita reale. Gli strumenti più utilizzati sono il role playing, gli esperimenti comportamentali, il modeling in immaginazione.

• Seduta 7:  Essere attivi nelle relazioni  (Assertività)

In questa fase si introduce il training assertivo in tutte le sue fasi:

• identificazione dei comportamenti aggressivo, passivo e assertivo
• carta dei diritti personali
• gestione critiche
• role playing

• Seduta 8:  Flessibilità nelle relazioni

Le difficoltà relazionali sono un nodo centrale nella terapia del Complex Ptsd. Occorre esaminare il bilanciamento del “potere” percepito nei rapporti, riequilibrare questo potere, accettare che a volte ci si può trovare in una posizione di minor potere, a volte di maggiore potere, a volte di bilanciamento. L’interazione che tra terapeuta e paziente modella un tipo di relazione sana e aiuta la persona ad accettare e utilizzare schemi più adattivi.

Si arriva così al termine della prima parte del trattamento. La transizione verso la seconda parte prevede un riepilogo sul lavoro svolto, un elenco dei progressi e dei cambiamenti realizzati e una preparazione per il lavoro emotivo sul trauma.

STRUMENTI UTILIZZATI NELLA REGOLAZIONE DELLE EMOZIONI e DELLE RELAZIONI

• Diario delle emozioni
• Respirazione focalizzata
• Problem solving
• Auto consolazione
• Tolleranza allo stress
• Attività positive
  

Abilità interpersonali

• Schemi interpersonali: Aspettative su di sé e sugli altri
• Diritti personali
• Gestione dei conflitti
• Flessibilità comportamentale e cognitiva

FASE II. Terapia narrativa
8 sedute settimanali individuali

CONTENUTI

Racconto del trauma registrato su supporto audio

Identificazione dei sentimenti elicitati dalla respirazione narrativa

Identificazione degli schemi interpersonali nella narrazione

Confronto tra schemi “vecchi” e “nuovi”

Pratica continua degli strumenti appresi nella fase di regolazione delle emozioni e delle relazioni interpersonali – STAIR

• Seduta    9: Motivazione e pianificazione del lavoro sulle memorie traumatiche
• Seduta  10: Introduzione all’Esposizione
• Seduta  11: Proseguimento nel recupero dei ricordi e confronto con il presente
• Seduta 12 – 16: Esplorazione di altre sfere emotive; rabbia, colpa, vergogna, ecc.

Il superamento e la metabolizzazione di un evento traumatico implica il confronto diretto con il ricordo e i sentimenti legati all’evento e l’integrazione di questo ricordo con tutti i ricordi della storia personale.

Le due tecniche utilizzate in questa fase del trattamento sono:

• Esposizione Prolungata – narrazione ripetuta con l’obiettivo di organizzare il ricordo del trauma e ridurre la paura grazie al principio dell’abituazione
• Analisi del significato – concettualizzazione: integrazione del trauma nell’insieme dei ricordi della persona, revisione delle credenze su se stessi e sugli altri, esplorazione e gestione di altre emozioni (rabbia, vergogna, colpa, ecc.)

In questa parte fondamentale della terapia la persona arriva a:

• rivivere il ricordo con un’intensità emotiva meno invasiva e dirompente
• aumentare la consapevolezza che affrontare il ricordo del trauma non è pericoloso, non fa perdere il controllo o “diventare matti”
• rinforzare il senso di autocontrollo ed efficacia personale “Tu possiedi quel ricordo, non ne sei posseduto”.

L’evento traumatico viene così ricollocato nel passato e si crea una distanza temporale ed emotiva che andrà a diminuire in frequenza, durata e intensità le memorie intrusive e i flashback. Si crea anche un senso di maggiore sicurezza, la persona non è più costantemente in stato di all’erta percependo un ambiente meno aggressivo e minaccioso. Il trauma diventa uno dei tanti episodi vissuti nella storia personale, per quanto drammatico non l’unico a dominare pensieri, comportamenti ed emozioni. Il futuro non deve per forza assomigliare al passato.

Numerosi studi hanno dimostrato l’efficacia di questo metodo rilevando che circa il 70% dei pazienti che ha completato le due fasi della STAIR Narrative Therapy non soddisfa più i criteri per la diagnosi di disturbo post traumatico. (Cloitre, Koenen, Cohen, & Han, 2002, levitt et al., 2007, Cloitre et al., 2010).

Questi risultati sono piuttosto notevoli se si considera che il disturbo post traumatico è spesso un disturbo cronico che tipicamente affligge da molti anni la persona che giunge in terapia.

Sottolineiamo inoltre, che i trattamenti per il disturbo post traumatico rispetto a tutti i protocolli per vari altri disturbi, sono tra i più efficaci che siano mai stati sviluppati.

L’articolo “Trattamento evidence based per Complex Post Traumatic Stress Disorder” è stato tradotto e adattato dal dottor Enrico Rolla e dalle dottoresse Stefania Durando e Sonya Sabbatino.
Enrico ROLLA – Direttore Istituto Watson, Torino – Centro di terapia e scuola di specializzazione ministeriale post lauream
Stefania DURANDO – Istituto Watson, Torino – Centro di terapia e scuola di specializzazione ministeriale post lauream
Sonya SABBATINO – Istituto Watson, Torino – Centro di terapia e scuola di specializzazione ministeriale post lauream
Contatti:
Istituto Watson, c.so Vinzaglio 12 bis, Torino
Tel.: 011 56 111 02 
Email: info@iwatson.com Site: www.iwatson.com

RIFERIMENTI

• STAIR Narrative Therapy Website: www.stairnt.com
• Skills Training in Affective and Interpersonal Regulation Webinar:

https://www.ptsd.va.gov/professional/continuing_ed/ClinSkills/STAIR_online_training.asp.

Enrico ROLLA – Direttore Istituto Watson Torino – Centro di terapia e scuola di specializzazione ministeriale post lauream

Stefania DURANDO – Istituto Watson Torino – Centro di terapia e scuola di specializzazione ministeriale post lauream

Sonya SABBATINO – Istituto Watson Torino – Centro di terapia e scuola di specializzazione ministeriale post lauream

Istituto Watson, corso Vinzaglio 12 bis, Torino 10121

BIBLIOGRAFIA

• Bloom, S.,  Riechert, M. (1998). Bearing witness: Violence and Collective Responsability, Routledge,
  
• Cloitre, M., Cohen, L. & Koenen, K. (2006). Treating Survivors of Childhood Abuse:

Psychotherapy for the Interrupted Life, New York: Guilford Press.

• Foa, E., Hembree, E., Rothbaum, B. (2007). Prolonged Exposure Therapy for PTSD:

Emotional Processing of Traumatic Experiences Therapist Guide (Treatments That Work), London: Oxford University Press.

• Follette, V., M., Ruzek J., I., Cognitive-Behavioral Therapies for Trauma, 2006, New York: Guilford Press,
• Herman, J. L., (1992) Trauma and recovery. The Aftermath of Violence–from Domestic Abuse to Political Terror
• Levitt, J., T.,  Cloitre M., (2005) A Clinician Guide to STAIR- MPE: Treatment for PTSD related to child abuse, Cognitive & Behavioral Practice, 12, 40-52
• Resick, P. & Schnicke, M. (1996), Cognitive Processing Therapy for Rape Victims: A Treatment Manual (Interpersonal Violence: The Practice Series), Newbury Park, CA: Sage Publications.
  
• Zayfert, C., & Becker, C. B. (2007. Cognitive Behavioral Therapy for PTSD: A Case Formulation Approach,  New York: Guilford Press.